Диагностика гриппа
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ.
Лабораторная диагностика играет решающую роль в подтверждении диагноза. Выделяют методы идентификации возбудителя (антигена) и методы выявления нарастания специфических антител в динамике болезни.
Вирусологический метод - посевы материалов от больного в перевиваемые культуры клеток почек обезьян, эмбриональные клетки человека, амниотическую полость куриных эмбрионов или путем заражения лабораторных животных. Метод трудоемкий, длительный и используются в основном для ретроспективной диагностики и расшифровки этиологии вспышек болезни.
Иммунофлюоресцентный метод сочетает точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Он высокочуствителен, прост и позволяет быстро получить результат в отношении вирусов, бактерий и др. Применяется для идентификации возбудителей в чистых и смешанных культурах, препаратах, срезах органов и тканей.
Реакция иммунодиффузии используется для выявления антигенов и антител (IgM, IgG) при вирусных инфекциях, а также для определения токсигенности бактерий. Разновидности этого метода -радиоиммунофорез и иммуноэлектрофорез.
РИГА и РНГА основаны на исаользовании эритроцитов, на поверхности которых адсобируются вирусные или бактериальные антигены (антитела). Эритроциты, сенсибилизированные антигенами (антигенный эритроцитарный диагностикум), применяют для выявления и титрования антител. Эритроциты, сенсибилизированные антителами (иммуноглобулиновый эритроцитарный диагностику-мом) используют для выявления антигена.
РТГА основана на способности вирусов вызывать агглютинацию эритроцитов. Её сущность - феномен предотвращения (торможения) иммунной сывороткой гемагглютинации эритроцитов вирусами.
РСК позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом «антиген - антитело».
ИФА основан на использовании антител, конъюгированных с ферментами. В их качестве используется щелочная фосфатаза и пероксидаза. Широко применяется разновидность ИФА - иммуносорбция на твердом носителе (целлюлоза, пластмассы), способном сорбировать антигены или антитела. ИФА - перспективный ме-тод диагностики всех вирусных, бактериальных и др. инфекций.
Радиоиммунологический метод (РИМ) основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител.
ПЦР позволяет определить специфические участки генетической информации в образце биологического материала (РНК или ДНК). Метод обладает высочайшей чувствительностью и быстротой (реакция длится около 3 часов), позволяет с первых часов заболевания получить данные о возбудителе, уровне его репликативной ак-тивности, прогнозировать течение и исход заболевания.
Бактериологический метод - посев материалов: мазки, экссудат полости среднего уха, мокрота, трахеальный аспират, пунктат легкого и др. на селективные среды. Он применяется в основном для этиологической диагностики осложнений гриппа.
Существенным недостатком серологической диагностики является её ретроспективный характер, т.к. для точного подтверждения диагноза необходимо установить нарастание титра специфических антител в динамике, для чего первую сыворотку берут в начале болезни, а вторую -через 7-10 дней. Избежать указанного недостатка удается при раздельном определении антител методом ИФА. Обнаружение антител класса IgM всегда указывает на активно текущий инфекционный процесс, а выявление антител класса IgG свидетельствует о перенесенном заболевании или ранее проведенной вакцинации.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ «ПОДТВЕРЖДЕННОГО» СЛУЧАЯ ПТИЧЬЕГО ГРИППА.
«Подтвержденным» случаем гриппа A/H5N1 (прижизненным или посмертным) считается заболевание, при котором лабораторное тестирование дает следующие результаты (8, 12):
положительный результат вирусологического исследования (выделение A/H5N1);
положительные результаты ПЦР на A/H5N1;
положительный результат РИФ на Н5-антиген с использованием Н5-моноклональ-ных антител;
4-х кратное повышение титра специфических Н5-антител в парных образцах сыворотки от больных.
Методы забора материала (прилож.5). Материалом для изоляции вирусов служит отделяемое из глубоких отделов носовой полости, зева, а также секционные ткани легкого, трахеи и бронхов. Материал отбирают в первые 3 дня болезни. С наибольшей частотой вирусы выделяются от детей младшего возраста, у которых вирус находится в свободном состоянии, вне иммунных комплексов.
Кровь (3-4 мл) берут в асептических условиях из вены, независимо от приёма пищи. Для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном положении при комнатной температуре на 30-40 минут, затем при температуре +4°С на 30 минут. После образования сгустка необходимо, соблюдая стерильность, произвести отбор сыворотки в стерильную пробирку. Для проведения исследований осуществляется взятие двух проб сывороток крови с интервалом 7-14 дней.
ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И СРЕДСТВА СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
При лечении гриппа применяют комплекс этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, направленных на возбудителя заболевания, дезинтоксикацию, повышение защитных сил организма, ликвидацию воспалительных и других изменений. Лечение легких и среднетяжелых форм болезни проводят амбулаторно, тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре.
Показания к госпитализации больных гриппом:
*тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией
(гипертермия, спутанность сознания, менингизм, нарушение ритма сердечных сокращений, выраженная бледность кожных покровов, геморрагический синдром, уменьшение диуреза);
* наличие симптомов дыхательной недостаточности и/или отека легких, кровохарканье;
* бронхообструктивный синдром;
* острый отечный ларингит;
* осложнение синуситом, фронтитом, пневмонией, отитом;
* принадлежность к «группе риска» - старшая возрастная группа (60 лет и старше), наличие сахарного диабета, обострение сопутствующих заболеваний;
* невозможность обеспечения ухода за больным на дому (одинокие люди);
* необходимость изоляции по эпидемическим показаниям (из казарм, гостиниц, общежитий, сборных пунктов и др.).
Во время лихорадочного периода больному показаны постельный режим, тепло, обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р (чай, ком-пот, фруктовые соки, настой или отвар шиповника и др.). Для профилактики геморрагических осложнений, особенно у пожилых и лиц с повышенным АД, необходимы зеленый чай, варенье или сок черноплодной рябины.
За последние годы доказана опасность большинства жаропонижающих средств, применявшихся ранее. Из списка жаропонижающих исключены Амидопирин, Антипирин, Фенацетин. Ограничены показания к назначению Ацетилсалициловой кис-лоты (аспирина) в связи опасностью развития синдрома Рея, летальность при котором высока. В качестве безрецептурного жаропонижающего средства не рекомендуется использовать Анальгин из за опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния с гипотермией; этот препарат используется только по жизненным показаниям.
В педиатрической практике не должны применяться препараты, содержащие род-ственный аспирину Салициламид, свечи Цефекон-М (с амидопирином) и свечи Цефе-кон (с фенацетином).
В качестве жаропонижающего рекомендуется использовать Парацетамол, Ибупрофен, их смесь (Ибуклин), а также «литическую смесь». Парацетамол - наиболее безопасное жаропонижающее, разовая доза 10-15 мг/кг. Парацетамол в растворах (в т.ч. детские формы: сироп, гранулят для приготовления раствора, шипучие растворимые таблетки) действует уже через 30 - 60 минут. В свечах его действие наступает позже (через 3 - 4 часа), их рационально вводить на ночь.
Ибупрофен используют внутрь в дозе 5-10 мг\ кг на прием.
Лечение неосложненного гриппа у амбулаторных больных, получающих Ремантадин (Арбидол, Амантадин, Тамифлю) следует проводить в сочетании со следующими препаратами:
с Антигриппином (антигистаминные препараты, анальгин, аскорбиновая кислота и рутин) по 1 порошку 3 раза в день в течение лихорадочного периода, с добавлением тавегила по 1 табл. 2 раза в день и оксолиновой мази в нос 2-3 раза в день;
с Парацетамолом (Ибупрофеном, Ибуклином) по 1 табл. 2-3 раза в день с проведением симптоматической терапии катарального синдрома;
с Колдрексом и Тавегилом (по 1 табл. каждого препарата 2 раза в сутки). Таблетки Колдрекс можно заменить на Колдрекс-хотрем для приготовления горячего питья (1 пакет 1 - 2 раза в день) или Колдрекс-найт (1 мерный колпачок на ночь).
Литическая смесь применяется при необходимости быстро снизить температуру - в/м вводят по 0,5 - 1,0 мл 2,5% растворов Аминазина и Пипольфена или 50% раствор Анальгина по 0,1 - 0,2 мл/10 кг.
Эреспан (Фенспирид) - новый нестероидный противовоспалительный препарат:
* имеет тропизм к слизистой дыхательных путей; S уменьшает образование простагландинов и лейкотриенов; S тормозит миграцию клеток воспаления; / уменьшает отек слизистой, гиперсекрецию и кашель.
Дозировка - 4 мг/кг/сут. Детям 2-4 чайные ложки в день вместе с пищей.
Препараты для лечения ринита:
Сосудосуживающие капли (Називин, Галазолин, Санорин, Виброцил, Ксило-метазолин, Оксиметазолин, Отривин, Длянос);
Назальные сосудорасширяющие спреи (Фервекс-спрей, Назол, Диметидин, Для-нос, Виброцил);
Оральные препараты, которые уменьшают секрецию слизистой носа (Фервекс, Ри-нопронт, Клариназе).
Противокашлевые и отхаркивающие препараты - показанием к их применению является сухой, мучительный кашель. Они противопоказаны при влажном кашле с обильной мокротой и легочных кровотечениях. Противокашлевые препараты подразделяются на:
* Ненаркотические препараты центрального действия: Синекорд (Бута-мират), Седотуссин, Глаувент (глауцина гидрохлорид), Тусупрекс, Пакселаднн (окселадина цитрат), Фервекс от сухого кашля;
* наркотические препараты центрального действия: Кодеин, Кодипронт;
* ненаркотические препараты периферического действия: Либексин, Левопронт, Ге-лицидин;
* комбинированные препараты: Туссин плюс, Стоптуссин, Бронхолитин.
Схема выбора лекарственных препаратов, влияющих на кашель:
противокашлевые средства рекомендованы при непродуктивном, болезненном каш-ле, приводящем к нарушению сна и аппетита. Препараты применяются при ларингите и в начальном периоде острого бронхита. Следует предпочитать ненаркотические противокашлевые препараты;
муколитики применяются при заболеваниях, сопровождающихся непродуктивным кашлем с вязкой, густой мокротой. Эти препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми;
отхаркивающие препараты показаны в случаях, когда кашель не сопровождается наличием густой и вязкой мокроты, но отделение ее затруднено.
Отхаркивающие лекарственные средства усиливают перистальтику бронхиол, что способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей и её быстрой эвакуации. К препаратам этой группы относятся: Бронхолитин, Бронхикум-эликсир, Бронхосан, Доктор Мом, Колдрекс, Муколтин, Пектуссин, Пертуссин, Термопсис, Туссин.
Бронхолитические препараты применяют при обструктивных формах бронхита. Предпочтение следует отдавать симпатомиметикам в форме аэрозоля. Рекомендуемые препараты: Сальбутамол (Вентолин), 31 Тербуталин (Бриканил), Фенотерол (Беротек), Орципреналин (Алупент, Астмопент).
Антигистаминные препараты предупреждают развитие отека тканей и зуда. Их применение оправдано, когда грипп сопровождается проявлением или усилением аллергических проявлений. Препараты 2 поколения не обладают седативным действием и не вызывают сонливость. К ним относятся: Диазолин, Перитол, Супрастин, Тавегил, Фенкарол, Зиртек, Кларитин, Телфаст, Семпрекс.