Нехватка воздуха
Может быть вентиляционной (нарушается вентиляция легких) или паренхиматозной (нарушается альвеолярно-капиллярный газообмен).
* рентгенологические признаки интерстициального или альвеолярного отека легких при нормальных размерах сердца и отсутствии плеврального выпота;
* нормальное ЦВД (менее 160 мм водного ст.);
* гипоксемия артериальной и капиллярной крови. Стадии РДСВ.
1. Состояние средней тяжести, тахипноэ, инспираторная одышка, прогрессирующая гипоксемия, тахикардия, жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Рентгенологически - малоинтенсивные пятнистые затемнения по периферии на фоне снижения прозрачности легочной ткани.
2. Состояние тяжелое, стойкая гипоксемия, тахикардия, участки ослабления дыхательных шумов на фоне жесткого дыхания, немногочисленные влажные хрипы. Рентгенологически - усиление мелкоочаговой пятнистости по всем легочным полям, кор-ни легких малоструктурны, очертания их сглажены.
3. Состояние крайне тяжелое, помрачение сознания, бред. Тахипноэ (до 40 и более дыхательных движений в 1 мин). Почечно-печеночная недостаточность, повышение ЦВД. Над всей поверхностью -бронхиальное дыхание, сухие, а в задненижних отделах - влажные хрипы. Рентгенологически - большое количество теней в виде «хлопьев» на фоне пониженной прозрачности легких.
4. Состояние критическое, гипотония, тахикардия, нарастающая полиорганная недостаточность. Больные находятся на ИВЛ. Рентгенологически - прогрессирующее затемнение легочных полей, феномен «снежной бури», участки инфильтрации или абсцедирования легкого. NB! Так как в основе РДСВ лежит повышение проницаемости сосудистого эндо-телия. а не падение сердечного выброса и застой в малом круге кровообращения, то применение сердечных гликозидов.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. В её развитии ведущее значение имеют нарушения почечного кровотока и развивающаяся гипоксия. Клиническая картина и течение зависят от стадии ОПН. Выделяют 4 фазы ОПН: начальную (преоли-гоурическую), олиго - или анурическую, восстановления диуреза и реконвалесценции.
Наибольшую опасность представляет олигоанурическая фаза. Её всегда легче предупредить, чем лечить. О развитии олигоурии свидетельствует снижение темпа мочевыделения, нарастание в крови содержания азотистых шлаков, гиперкалиемия и гипергидратация.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может быть вентиляционной (нарушается вентиляция легких) или паренхиматозной (нарушается альвеолярно-капиллярный газообмен).
S при температуре тела выше 38° С, которая сохраняется более 3 дней, высока вероятность присоединения бактериальной инфекции;
^ одновременное назначение антибиотиков и жаропонижающих средств затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела. Исключением из этого правила являются наличие судорог у больного или нарушение теплообмена. Неотложным состоянием является гипертермия, обусловленная
уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов или
нарушения микроциркуляции.
Признаки гипертермического состояния:
стойкое повышение температуры выше 40 градусов в течение 6 часов;
пестрая, серовато - лиловая, «мраморная» окраска кожи;
акроцианоз;
нарушение гемодинамики.
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ обычно возникают при повышении температуры тела выше 39°С. Они развиваются в ответ на гипертермию как крайнее проявление мышечной дрожи, усиливающей теплопродукцию. Неотложным состоянием являются длительные (более 15 мин.), повторные или фокальные фебрильные судороги; приступ судорог длительностью более 30 мин расценивается как эпилептический статус и требует последующего неврологического обследования (в т. ч. ЭЭГ).
СТЕНОЗ ГОРТАНИ отмечается при гриппе (чаще у детей). Характерные симпто-мы: изменение голоса, шумное дыхание, тахипноэ, затруднение вдоха (круп 1 степени). При прогрессировании заболевания (круп 2 степени) наблюдаются участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз. Часто наблюдается возбуждение, реже - рвота. При стенозе 3 степени появляется выраженный цианоз, возникает выпадение пульса на вдохе, тахикардия сменяется брадикардией, предшествующей остановке сердца.
ОБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Признаки ОС: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии. Неотложные меры требуются при ОС, который сопровождается:
учащением дыхания до 50 в минуту и выше;
заметным на выдохе напряжением межреберных мышц;
появлением затрудненного вдоха с втяжениями уступчивых мест грудной клетки;
центральным цианозом;
снижением парциального давления кислорода;
повышением парциального давления углекислого газа.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА.
ПНЕВМОНИЯ - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по острому синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме. Пневмонии делятся на внебольничные и внутрибольничные (госпитальные). Пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, подразделяются на ранние (первые 72) и поздние (4 и более суток). Под внебольничной понимается пневмония, развившаяся у больного в обычных условиях жизни; под внутрибольничной -развившаяся через 3 суток пребывания в стационаре или в течение 3 суток после выписки оттуда.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную и интерстициальную пневмонии. Критериями тяжести являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность токсикоза, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и ИТШ.
Показания к госпитализации при пневмонии. Клинические данные: частота дыхания больше 30 в минуту, АД меньше 90/60 мм рт.ст., ЧСС 125/мин и чаще, темпера-тура выше 40 или ниже 35,5°С, нарушение сознания, полиорганная недостаточность, внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит). Невозможность адекват-ного ухода и выполнения врачебных назначений.
Лабораторные и рентгенологические данные: лейкоциты больше 25 или меньше 4 тыс./мл, гематокрит меньше 30% или гемоглобин меньше 90 г/л, метаболический ацидоз, коагулопатия, пневмоническая инфильтрация больше, чем в одной доле, прогрессирование инфильтрации.
Методы этиологического диагноза пневмоний сложны. Обнаружение возбудителя в посеве материала из верхних дыхательных путей необязательно говорит о его роли как возбудителя пневмонии. Достоверным является высев (или обнаружение антигена) из внутренних сред организма: кровь, плевральный экссудат, пунктаты легкого.
Трудности клинической диагностики пневмонии связаны с отсутствием латогномоничных признаков: лихорадка, кашель, одышка, хрипы в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях.
Типичными симптомами для пневмонии является температура выше 38,0° С в течение 3 и более суток, одышка, влажные хрипы в легких и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция с высокой степенью вероятности исключает пневмонию и отмечается лишь при атипичных формах её или при внутрибольничном заражении.
Диагностический минимум обследования при подозрении на пневмонию:
S общеклинические анализы; S биохимические анализы (мочевина, креатинин, электролиты,
печеночные фермен-ты); S микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности. Посев крови на стерильность (оптимально производить забор 2-х проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 мин); S рентгенологическое исследование в 2-х проекциях позволяет подтвердить диагноз и уточнить форму пневмонии. Динамический контроль при неосложненой пневмонии не обязателен, если получен полный клинический эффект от терапии. В этом случае полное рассасывание инфильтрации происходит в течение 2-4 недель. Использование УЗИ, вместо рентгенологического контроля за эффективностью лечения пневмонии, позволяет сократить лучевую нагрузку.
Пример формулировки диагноза.
Основной: Грипп, среднетяжелое течение (ларингит, трахеобронхит). Осложнение: Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, пневмококковой этиологии (высев пневмококка из промывных вод бронхов).
К факторам неблагоприятного прогноза при пневмонии относятся:
возраст 60 лет и старше;
сопутствующий сахарный диабет;
застойная сердечная недостаточность;
хроническая почечная недостаточность;
цирроз печени или хронический гепатит;
алкоголизм, наркомания, токсикомания;
дистрофия или дефицит массы тела;
иммунодефицит или ятрогенная иммуносупрессия.
Принципы терапии пневмонии. Этиотропное лечение при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного необходимо рентгенологическое подтверждение диагноза. Взятие материалов для бактериологического исследования следует провести до начала этиотропной терапии Первичный выбор антибиотика для стартовой терапии и его замена при отсутствии эффекта, практически всегда производится эмпирически. Необходимо соблюдать рекомендации по технологии применения препарата. Критерии эффективности терапии:
* полный эффект - падение температуры через 24 - 48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии, улучшение общего состояния и аппетита, уменьшение одышки, рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются;
* частичный эффект - сохранение фебрильной температуры по истечении указанных сроков, снижение интоксикации, уменьшение одышки, восстановление аппетита, отсутствие рентгенологической динамики;
* отсутствие эффекта - сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и нарастание патологических изменений в легких или плевральной полости.
Длительность этиотропной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, окончательную элиминацию которого заканчивают иммунные механизмы, При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах лечение проводится более длительно.
ОСТРЫЙ СИНУСИТ - частое бактериальное осложнение гриппа. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1 неделе ОРВИ. Через 10-15 дней в 70% случаев они самопроизвольно исчезают. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже - пневмококки.
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - возникает, как правило, на фоне гриппа. Различают катаральный и гнойный (в т. ч. перфоративный) отит. Наиболее частыми бактериальными возбудителями являются стафило,- стрепто- и пневмококки, синегнойная палочка. Микоплазма вызывает буллезное воспаление барабанной перепонки.
Начало болезни острое с повышением температуры и болью в ухе приступообразного «стреляющего» характера, немотивированным беспокойством и нарушением сна. При отсутствии лечения высокая температура сохраняется до перфорации барабанной перепонки, после которой гнойное содержимое находит путь оттока. Воспаление среднего уха может распространяться на сосцевидный отросток {мастоидит) и оболочки мозга {менингит отогепный).
Высокая температура, выбухание барабанной перепонки, выраженная интоксикация являются показаниями к консультации отоларинголога и парацентезу. Критерии выздоровления: улучшение общего состояния, улучшение слуха и нормализация отоскопической картины.
ТОНЗИЛЛИТ. МКБ использует термины «тонзиллит» и «ангина»,
обозначающие острое инфекционное заболевание с. местными изменениями в небных миндалинах. Наиболее часто тонзиллит имеет вирусную этиологию (вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Барра, адено-, рино-, коронаровирусы,). Основной бактериальный возбудитель гемолитический стрептококк группы А, реже - хламидии и др.
Клинически вирусный тонзиллит трудно отличить от стрептококкового. Инкубационный период одинаков и составляет 2-4 дня. Начало острое с повышения температуры, озноба, головной боли, боли в горле, артралгий. Миндалины, нёбные дужки, язычок и задняя стенка глотки отечны, покрыты гнойным детритом или рыхлым налётом. Отмечается увеличение и болезненность лимфатических узлов у угла нижней челюсти. Для стрептококковой ангины характерны лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка. Диагноз бактериальной инфекции следует подтверждать данными посева мазка из ротоглотки.
Для энтеровирусного тонзиллита характерно появление мелких пузырьков на дужках (герпангина). Тонзиллит, сопровождающийся сыпью, характерен для скарлатины. При дифтерии зева налет плотный, с трудом снимается с миндалин, оставляя кровоточащую поверхность. При инфекционном мононуклеозе отмечается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, в мазке крови - мононуклеары. При ангине Симановского-Плаута-Венсана. которая вызывается анаэробами, на поверхности миндалин образуются некротические язвы, чаще односторонние, иногда распространяющиеся на нёбо и слизистую полости рта. Осложнения бактериального тонзиллита:
шейный гнойный лимфаденит;
паратонзиллярный абсцесс (на 4-6 день болезни);
гломерулонефрит (на 8-10 день болезни);
ревматизм (на 2-3 неделе болезни). Общая слабость, субфебрилитет, артралгий, ускоренная СОЭ при повышении титров антистрептолизина-О могут говорить о дебюте ревматизма.
ЭПИГЛОТТИТ - воспаление надгортанника. Это все чаще отмечаемое заболевание вызывается в основном гемофильной палочкой типа В и сопровождается фебрильной температурой, интоксикацией и выраженным нарушением дыхания. При осмотре гортани (иногда при осмотре зева) виден гиперемированный, отечный надгортанник.
БРОНХИТЫ. Термином «бронхит» обозначают поражения бронхов любого калибра; «бронхиолит» - преимущественно мелких бронхов и бронхиол; «трахеит» - трахеи. По принятой в России классификации выделяют острый бронхит, острый обструктив-ный бронхит и бронхиолит (в т.ч. облитерирующий). Эти формы диагностируют при клинических симптомах воспаления бронхов без признаков пневмонии, т.е. при отсутствии инфильтративных или очаговых теней на рентгенограмме. Острый бронхит в большинстве случаев является проявлением гриппозной и парагриппозной инфекции. У пожилых и стариков бронхит могут вызвать практически все респираторные вирусы.
Бактериальные (стафилококковый, псевдомонадный и др.) бронхиты развиваются у больных с нарушением механизма очищения бронхов, при наличии инородного тела или при интубации. Загрязнение атмосферного воздуха, пассивное курение, печи и газовые плиты в квартирах способствуют развитию гиперреактивности бронхов, играют важную роль в качестве факторов, способствующих развитию бронхита.
Острый (простой) бронхит начинается с сухого кашля, который через 1 - 2 дня становится влажным. Бронхиту обычно сопутствует трахеит, при котором возникает чувство сдавления, першение или боль за грудиной. Мокрота чаще имеет слизистый характер, но через 5-6 дней она может приобретать зеленоватый цвет - примесь фибрина, что не является признаком бактериального воспаления. Кашель продолжается 7-12 дней. Более длительный кашель может отмечаться при аденовирусной и хламидийной инфекции. При бронхите выслушиваются диффузные сухие, крупно - или среднепузырьчатые хрипы, меняющиеся при кашле.
Нисходящий трахеобронхит - тяжелое бактериальное осложнение гриппа. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление сопровождается образованием пленок, распространяющихся из подсвязочного пространства на нижележащие отделы. Отмечается высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорение СОЭ.
Лечение острого бронхита обычно проводится в домашних условиях, рентгеногра-фия оправдана только при подозрении на пневмонию.
Обструктивный бронхит проявляется выраженным затруднением дыхания, удлинением выдоха, на фоне которого выслушиваются свистящие хрипы. Характерен сухой, резкий кашель, субфебрильная температура. На рентгенограмме определяется расширение легких. Бронхиолит обычно развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4 день заболевания гриппом. Обструкция связана с отечностью слизистой оболочки, а не с бронхоспазмом. Характерна одышка (часто до 50 в минуту), затруднение выдоха, раздувание крыльев носа, сухой кашель, периоральный цианоз. Обструкция достигает максимума в течение 1 - 2 дней, затем постепенно уменьшается и исчезает на 7 - 10 день. В острый период рентгенологически определяется усиление бронхососудистого рисунка.