Осложнения
В России зарегистрировано около 600 торговых наименований противомикробных средств. Такое разнообразие препаратов позволяет лечить бактериальный процесс практически любой этиологии. Однако антибиотики не только не эффективны при вирусных инфекциях, но и затягивают процесс выздоровления. Участковые врачи зачастую назначают их больным с неосложненным гриппом. Назначив антибиотики без должного обоснования, врач повышает не только риск побочных явлений и нарушения микробного биоценоза, но и способствует распространению лекарственной устойчивости.
Важнейшим шагом при назначении системных антибиотиков является решение вопроса о том, показаны ли они больному. Основным показанием к антибиотикотерапии при гриппе является выявление бактериального очага. К явным бактериальным очагам относятся:
гноетечение из уха;
гноетечение из глаз;
паратонзиллярный абсцесс;
флюктуация лимфоузла;
отек лица (щеки, орбиты);
клинические или рентгенологические признаки пневмонии;
гнойный синусит;
нисходящий ларинготрахеит;
анаэробная ангина;
респираторный микоплазмоз и хламидиоз.
Помимо явных очагов бактериальной инфекции, требующих назначения
антибиотиков, они могут быть назначены при наличии симптомов
вероятной бактериальной инфекции:
* боль в горле, налеты;
* боль в ухе;
* увеличение и болезненность лимфоузла;
* заложенность носа более 2 недель;
* одышка без обструкции;
* асимметрия хрипов при аускультации;
* втяжения грудной клетки;
* тяжелый токсикоз;
* лейкоцитоз (12000 и более), и/или больше 5% палочкоядерных нейтрофиллов, и/или СОЭ больше 20 мм/час. Одновременное применение антибиотика и короткого курса
иммуномодулятора бактериального происхождения (Рибомунил,
ИРС-19) клинически более эффективно, чем изолированная антибактериальная терапия.
Если антибиотик назначен эмпирически, важно быстро определить природу осложнения. Если бактериальная этиология не подтвердилась, необходимо прекратить антибиотикотерапию.
Выбор препарата и пути его введения. Поскольку при остром заболевании отсутствуют данные о виде возбудителя у больного (в любом случае получение результатов требует определенного времени), выбор стартового препарата основывается на рекомендациях по эмпирической терапии с учетом вероятной этиологии болезни и чувствительности предполагаемого возбудителя. На правильность выбора антибиотика указывает быстрое наступление терапевтического эффекта.
При тяжелых госпитальных инфекциях выделение возбудителя значительно повышает шансы на успех терапии. Все это относится и к случаям тяжелого заболевания при отсутствии эффекта от стартовой терапии. Помимо прочего, выбор антибиотика должен учитывать и его способность проникать в пораженный орган.
Препараты первого выбора используют при внебольничной инфекции, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости возбудителя (прилож.7).
Препараты второго выбора повышают вероятность воздействия на штаммы, устойчивые к препаратом 1-го выбора. Они применяются при внутрибольничных инфекциях и при предшествующей терапии антибиотиками в анамнезе. Нельзя у всех больных сразу начитать терапию с препаратов 2-го выбора. Именно такая тактика, нередкая в амбулаторных условиях - основная причина распространения лекарственной устойчивости возбудителей.
Препараты третьего выбора (резервные) применяются только в стационаре при полирезистентности возбудителя. Жесткий контроль за их применением (только по показаниям) препятствует формированию резистентной госпитальной флоры.
Всегда желательно проводить монотерапию. Комбинация 2-3 препаратов используется для расширения антибактериального спектра при тяжелых заболеваниях, чтобы избежать возможного развития осложнений при последовательной смене антибиотиков.
При осложнениях гриппа предпочтительным является оральный путь введения антибиотика, как наименее травматичный. Детям желательно назначать его в виде суспензии, гранул для её приготовления и сиропа, т.к. они отличаются хорошим вкусом и точностью дозировки. Использование пероральных препаратов позволяет примерно 90% больным не производить парентеральных вмешательств.
Из парентеральных путей введения наиболее приемлем внутривенный. При наличии периферического венозного катетера он наименее травматичен, но широкое применение катетера из-за опасности развития сепсиса недопустимо.
Внутримышечный путь введения следует использовать кратковременно - «ступенчатая терапия», а после наступления клинического эффекта переходить на оральный прием аналогичного препарата.
Аэрозольный путь введения используется для терапии топическими антибиотиками (Биопарокс).
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА. Антибактериальная терапия продолжается только в случаях клинического улучшения. Положительного эффекта следует ожидать не позднее 36-46 часов от начала терапии. В оценке эффективности выделяют следующие ситуации:
полный эффект - падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, восстановление аппетита, уменьшение клинических проявлений и изменений в очаге поражения;
частичный эффект - снижение интоксикации, улучшение состояния, уменьшение выраженности основных клинических симптомов при сохранении фебрильной температуры. Смены антибиотика, как правило, не требуется. Иногда сохранение температуры связано с образованием ЦИКов. В этих случаях необходимо назначение противовоспалительных средств;
отсутствие эффекта - сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния, нарастание патологических изменений в очаге, симптомов общей интоксикации и общих расстройств. Указанная ситуация требует смены антибиотика.
Длительность лечения должна быть достаточной для подавления жизнедеятельнос-ти возбудителя и его элиминации. При острой инфекции достаточно продолжение терапии еще в течение 2 дней после нормализации температуры и исчезновения симптомов общей интоксикации. При хронической инфекции длительность лечения определяется не только клиническим эффектом, но и необходимостью предотвращения рецидивов. В этих случаях терапия продолжается 4 -7 дней после нормализации всех клинических проявлений.
Особенности антибактериальной терапии: S использование некоторых препаратов у детей из-за их токсичности
запрещено: фторхинолоны - до 12 лет, тетрациклины - до 8 лет; S у больных со сниженной клубочковой фильтрацией рекомендуемые
дозы препаратов уменьшают. Не требуется снижать дозировки
Азитромицина, Доксициклина, Линкомицина, Цефтриаксона,
Левомицетина, Рифампицина, Цефоперазона; S при нарушении функции печени не применяется Эритромицин,
Доксициклин, Тетрациклин, Ко-тримоксазол, снижают дозы
Цефаперазона, Азтреонама, Мак-рол идов, Линкомицина,
Левомицетина и Метронидазола; S всегда следует учитывать данные о совместимости антибиотиков с
другими препа-ратами, которые указываются в инструкциях по их применению.
Вероятность побочных явлений. Все известные антибиотики потенциально способны вызвать побочные эффекты. Чаще всего отмечаются аллергические реакции в виде сыпи. Возможны и токсические реакции. Поэтому перед назначением препарата необходимо ознакомиться с возможными побочными явлениями.
Клинически выраженный дисбактериоз и усиление роста дрожжевых грибков развиваются обычно при длительном применении антибиотиков^ Следовательно, при коротких курсах антибиотикотерапии применять биологические препараты и противогрибковые средства не имеет смысла.
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА В ТЕРАПИИ
ОСЛОЖНЕНИЙ ГРИППА.
Дозировка препаратов, спектр действия и показания к применению приведены в приложении 7.
Пенициллины, обладая малой токсичностью, являются основными препаратами первого выбора. Предпочтительным является Амоксициллин, который всасывается значительно лучше Ампициллина, вне зависимости от приема пищи. Феноксиметил-пенициллин (Пенициллин 5) используется только для лечения стрептококковых ангин, Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп Оспен) показан при отите и нетяжелой внебольничной пневмонии.
Парентеральные формы препаратов (Пенициллин, Ампициллин) вводят при пневмококковых и стрептококковых инфекциях. Оксациллин применяется парентерально только при стафилококковой этиологии осложнений. Защищенные пенициллины включают ингибитор беталактамаз, которые предотвращают разрушение антибиотика этими бактериальными ферментами.
Макролиды активны в отношении всех кокков и анаэробов. Однако, за исключени-ем Азитромицина (Сумамед), они неэффективны в отношении гемофильной палочки. Азитромицин накапливается в тканях и эффект сохраняется в течение недели после отмены его. Это позволяет проводить короткие курсы терапии.
Цефалоспорины - антибиотики, имеющие в составе лактамное кольцо. С каждым последующим поколением их активность в отношении грамотрицательных бактерий возрастает, а в отношении грамположительных - убывает. Исключением является Цефтриаксон, высокоактивный в отношении всех кокков.
Оральные препараты 1 поколения (Цефалексин, Цефадроксил) действуют только на кокковую флору и преимуществ перед пенициллинами не имеют.
Второе поколение цефалоспоринов (Цефуроксим, Цефаклор) имеет более широ-кий спектр действия: помимо кокков они подавляют рост некоторых штаммов, устой-чивых к ампициллину.
Третье поколение цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон) обладает более выраженной активностью в отношении всех грамотрицательных бактерий. Цефтазидим (Фортум) является препаратом выбора при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой. Цефтриаксон имеет период полувыведения 7 часов и может вводиться 1 раз в сутки. Он также активен в отношении штаммов устойчивых пневмо-кокков.
Аминогликозиды (Гентамицин, Амикацин, Тобрамицин) нефро-, ототоксичны и практически не применяются для терапии осложнений.
Фторхинолоны: Ципролет (Ципрофлоксацип), Спарфло (Спарфлоксацин), Перти (Пефлоксацин) - антимикробные препараты, механизм действия которых связан с ингибированием ферментов, отвечающих за репликацию бактериальной ДНК. Хорошо переносятся больными. Имеют длительный период полураспада. Применяются пер-орально. Прием пищи не оказывает влияния на всасывание препарата и его фармакокинетику. Активны в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, в т.ч. действуют на штаммы, устойчивые к другим антибактериальным препаратам (в частности, к беталактамным антибиотикам). Характеризуются пролонгированным действием и обеспечивают высокую концентрацию в тканях и клетках фагоцитарной системы. Являются препаратами выбора при лечении ВБИ дыхательных путей.
Препараты других групп.
Ванкомнцин - используется для лечения ВБИ. Высоко активен в отношении устойчивых пневмококков и МРЗС.
Рифампицин,- используется как резервный препарат при пневмококковых и стафилококковых инфекциях, но не вызванных МРЗС.
Бнопарокс (Фюзафюнжин) - антибиотик местного действия. Активен в отношении стрептококка группы А, пневмококка, стафилококков, некоторых нейсерий и анаэробов, микоплазмы и грибков Candida. Используется у детей старше 3-х лет при лечении ринита, синусита, ангины, трахеита, ларингита, а также гриппа и ОРВИ (для уменьшения колонизации пневмотропной флорой).
Хлорамфеникол (Левомицетин) - используется для лечения тяжёлых ВБИ, вызванных пневмококками, кишечной палочкой, анаэробами, однако ввиду токсичности (может вызвать агранулоцитоз) применяется редко.
Ко-тримоксазол (Бисептол) - в связи с ростом устойчивости к нему пневмококков и гемофильной палочки, применять не следует.
Бактробан (Мупироцин) используется местно при стафило- и стрептодермиях, а также для борьбы с носительством и распространением МРЗС (смазывание кожи у входа в нос).
Тетрациклины - у детей дошкольников применяться не должны ввиду способнос-ти их накапливаться в костях.
Итак, выбор препарата для стартовой терапии ОРЗ представляет сложную задачу. Желательно, чтобы препарат принимался через рот, был эффективен в отношении стафилококков, стрептококков и других распространенных возбудителей, не имел противопоказаний и не обладал побочным действием, был доступным и дешевым. С другой стороны, рецидивы бактериальных инфекций обычно связаны с неэффективностью антибиотикотерапии традиционными препаратами первого ряда (Пенициллин, Ампициллин, Котримоксазол, Эритромицин и др.).
Следовательно, для стартового лечения осложнений гриппа можно рекомендовать следующий перечень проверенных антибиотиков. К ним относятся: Азитроми-цин (Хемомицин, Сумамед), Кларитромицин, Амоксициллин/ клавуланат (Аугментин), цефалоспорины 2-го поколения (Зиннат, Цефаклор), фторхинолоны (Ципро-лет, Перти, Спарфло). При тяжелых ВБИ рекомендуются: карбапенемы (Меропенем, Имипенем, Циластатин), цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим, Цефаклор, Цефоперазон и Цефтазидим).
В заключение необходимо отметить, что выбор антибиотика во всех случаях должен производится строго индивидуально.